úřední deska

žádost-staveb.+inženýřské práce

01.06.2008

Městský úřad Lysá nad Labem

Odbor dopravy

Husovo náměstí 23

289 22 Lysá nad Labem

Věc: ŽÁDOST O ZVLÁŠTNÍ UŽÍVÁNÍ KOMUNIKACE A POMOCNÉHO

SILNIČNÍHO POZEMKU PRO PROVÁDĚNÍ STAVEBNÍCH PRACÍ

(podle § 25 odst. 6 písm.c zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů a § 40 odst. 5 vyhlášky č. 104/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů )

ZHOTOVITEL STAVBY:

Jméno a příjmení / název ................................................................................................ nar./ IČO ........................

Adresa / sídlo ......................................................................................................................... PSČ ........................

ZPŮSOB REALIZACE (druh stavebních prací) :

-překopání komunikace – podélně

-překopání komunikace – příčně

-překopání komunikace po polovinách

-částečný zásah

-podvrtání, protlak, podtunelování se startovacími jámami v pomocném silničním pozemku

-jiné: ..........................................................................................................................................................................

MÍSTO STAVBY:

Číslo komunikace .........................................................................................................................................

v místě ........................................................................................................ k.ú. .........................................

Stavební povolení (územní rozhodnutí) ze dne ................................................……… čj. .................................

STAVEBNÍ PRÁCE BUDOU PROVEDENY V TERMÍNU:

Od ...................................................................... do ..........................................................

Z DŮVODU:

....................................................................................................................................................................................

VÝMĚRA:

m2 ....................................................

Za zvláštní užívání komunikace zodpovídá (u právnických osob jejich název, sídlo, IČO):

Jméno a příjmení / název ................................................................................................. RČ / IČO ........................

Adresa / sídlo ........................................................................................................................ PSČ..........................

Telefon .........................................................

Podpis zodpovědné osoby: .............................................................................................................

Podpis a razítko žadatele : ..............................................................................................................

V ……………………….. dne ………………………………………………..

K ŽÁDOSTI JE NUTNÉ PŘILOŽIT:

- předchozí souhlas vlastníka dotčené pozemní komunikace (Správa a údržba silnic Mnichovo Hradiště, Jiráskova 439, 295 80 Mnichovo Hradiště)

- vyjádření Policie ČR Nymburk - dopravního inspektorátu

- stanovení dopravního značení Městským úřadem v Lysé nad Labem, Odborem dopravy

- situační plánek se zakreslením místa zásahu do komunikace

- za žadatele může provádět právní úkony (např. vedoucí k nabytí právní moci) pouze osoba uvedená ve výpisu z obchodního rejstříku jako statutární zástupce nebo osoba k tomuto účelu pověřená plnou mocí

- před vydáním rozhodnutí musí být zaplacen správní poplatek (100,-Kč do 10ti dnů, 500,-Kč do 6ti měsíců, 1000,-Kč do 1 roku trvání zvláštního užívání komunikace)

Žádost se podává minimálně 4 týdny před zahájením stavebních prací na podatelně Městského úřadu Lysá nad Labem.

Městský úřad Lysá nad Labem

Odbor dopravy

Husovo náměstí 23

289 22 Lysá nad Labem

Věc: ŽÁDOST O ZVLÁŠTNÍ UŽÍVÁNÍ KOMUNIKACE – UŽITÍ KOMUNIKACE A

POMOCNÉHO SILNIČNÍHO POZEMKU PRO UMÍSŤOVÁNÍ, SKLÁDÁNÍ A

NAKLÁDÁNÍ VĚCÍ NEBO MATERÁLŮ (ZAŘÍZENÍ STAVENIŠTĚ,

SKLÁDKA STAVEBNÍCH HMOT NEBO PALIVA APOD.)

(podle § 25 odst. 6 písm.c zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů a § 40 odst. 5 vyhlášky č. 104/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů )

ŽADATEL:

Jméno a příjmení / název ................................................................................................ nar./ IČO ........................

Adresa / sídlo ..................................................................................................... PSČ ........................

MÍSTO ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ:

Číslo silnice .........................................................................................................................................

Místo:....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

k.ú. ........................................................................................................

Z DŮVODU (např: zařízení staveniště, stavba lešení, umístění stavebního materiálu, umístění kontejneru, skládka stavebních hmot nebo paliva )

……………………………………………………………………………………………………………………….

V TERMÍNU :

Od .................. do .................... 200.., případná uzavírka od ……………… do ………………200...

Předpokládaná plocha zvláštního užívání …………….. m2, z toho denně ………………….. m2

Za zvláštní užívání komunikace zodpovídá (u právnických osob jejich název, sídlo, IČO):

Jméno a příjmení / název ................................................................................................. RČ / IČO ........................

Adresa / sídlo ........................................................................................................................ PSČ..........................

Telefon .........................................................

SITUAČNÍ PLÁNEK MÍSTA ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ MÍSTNÍ KOMUNIKACE:

Podpis zodpovědné osoby: .............................................................................................................

Podpis a razítko žadatele : ..............................................................................................................

- V ……………………………….. dne ………………………………………………..

K ŽÁDOSTI JE NUTNÉ PŘILOŽIT:

- předchozí souhlas vlastníka dotčené pozemní komunikace (Správa a údržba silnic Mnichovo Hradiště)

- v případě ovlivnění bezpečnosti a plynulosti silničního provozu je nutné vyjádření Policie ČR Nymburk – dopravního inspektorátu

- v případě ovlivnění bezpečnosti a plynulosti silničního provozu je nutné doložit stanovení dopravního značení vydané Městským úřadem Lysá nad Labem, Odborem dopravy

- u právnických osob kopii živnostenského listu nebo výpisu z obchodního rejstříku

- před vydáním rozhodnutí musí být zaplacen správní poplatek (100,-Kč do 10ti dnů, 500,-Kč do 6ti měsíců, 1000,-Kč do 1 roku trvání zvláštního užívání komunikace)

Žádost se podává minimálně 4 týdny před zahájením stavebních prací na podatelně Městského úřadu Lysá nad Labem.

Městský úřad Lysá nad Labem

Odbor dopravy

Husovo náměstí 23

289 22 Lysá nad Labem

Věc : ŽÁDOST O ZVLÁŠTNÍ UŽÍVÁNÍ KOMUNIKACE Z DŮVODU UMÍSTĚNÍ

INŽENÝRSKÝCH SÍTÍ A JINÝCH NADZEMNÍCH NEBO PODZEMNÍCH

VEDENÍ VŠEHO DRUHU V SILNIČNÍM POZEMKU, NA NĚM NEBO NA MOSTNÍCH OBJEKTECH

(podle § 25 odst. 6 písm.d zákona č. 13/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů )

ŽADATEL:

Jméno a příjmení / název ........................................................................................ nar./ IČO .........................

Adresa / sídlo ................................................................................................. PSČ..........................

ZMOCNĚNEC – zastupující na základě plné moci doložené k žádosti:

Jméno a příjmení / název ........................................................................................ nar./ IČO .........................

Adresa / sídlo ................................................................................................. PSČ..........................

PŘESNÉ URČENÍ MÍSTA ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ:

číslo silnice..................................................………….................................................................

místo:...........................................................................................................................................

k.ú.: …………………………………………………………………..........................................

silniční staničení….………………………………………………………………………………

ODHADOVANÝ VLIV ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ NA BEZPEČNOST A PLYNULOST SILNIČNÍHO PROVOZU:

…………………………………....................................…………............................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………

DŮVOD uložení inženýrských sítí a jiných podzemních nebo nadzemních vedení všeho druhu v silničním pozemku nebo na mostních objektech :

……………………………………………………………………………………………………………………….

druh vedení		v délce
	vodovodní	m
	kanalizační	m
	plynovodní	m
	elektrické	m
	telefonní	m
	teplovodní	m
	televizní	m
	optické	m
	jiné ……………………………………………	m

…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

Podpis a razítko žadatele : ..............................................................................................................

V ……………………………… dne …………………………………………

K ŽÁDOSTI JE NUTNÉ PŘILOŽIT:

- předchozí souhlas vlastníka dotčené komunikace (Správa a údržba silnic Mnichovo Hradiště)

- situační výkres se zakresleným umístěním sítí nebo vedení

Správní poplatek za vydání povolení zvláštního užívání je stanoven v položce č. 36 písmeno a) sazebníku správních poplatků, který je přílohou k zákonu č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích , ve znění pozdějších předpisů, ve výši 1000 ,- Kč.