vlajka mesta
Loading
Jak na-chci zařídit / Odbor školství,sociálních věcí,zdravotnictví a kultury / Ustanovení zvláštního příjemce

ikona clanekŽádost o ustanovení zvláštního příjemce dávek pro zdravotně postižené


01.02.2012

Ž á d o s t

Žádám o ustanovení zvláštního příjemce dávek pro zdravotně postižené občany.

Oprávněný (a ) :

Trv.bytem :

r.č. :

č. OP :

Oprávněný (á ) je poživatel ( kou ) starobního – invalidního důchodu ČSSZ- VSSZ.

Důvod žádosti o ustanovení zvláštního příjemce:

a) Ze zdravotních důvodů není oprávněný schopen (na) podpisu, což je doloženo lékařským potvrzením.

b) Výplatou dávek dosavadnímu příjemci by se nedosáhlo účelu, kterému mají dávky pro zdravotně postižené občany sloužit.

c) Česká pošta dosavadnímu příjemci nemůže dávky pro zdravotně postižené občany doručit, neboť má trvalé bydliště v oblasti bez poštovní donášky. Vzhledem k věku, zdravotnímu stavu a vzdálenosti jejich trvalého bydliště od pošty si nemůže osobně přebírat tyto dávky.

 

Oprávněný ( á ) souhlasí s  ustanovením zvláštního příjemce dávek pro zdravotně postižené občany pro:

Pan ( paní ):

Trv.bytem :

r.č. :

č. OP :

V Lysé nad Labem dne :

podpis

 

 

 

 

Na základě vzájemné dohody žadatel souhlasí se zařazením citlivých dat

žadatele i oprávněné osoby dávek pro zdravotně postižené občany ve spisové dokumentaci

dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně dat, ve znění pozdějších předpisů.

V Lysé nad Labem dne …………….

…………………………

podpis

………………………………

Jméno a příjmení

 

 

 

lyský klášter
logo czechpoint